* Campos de Preenchimento Obrigatório
Nome
*
:
Data de Nasc.
*
:
(00/00/0000)
Endereço:
Cidade/Estado
*
:
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Exterior
CEP:
(00000-000)
Telefone
*
:
-
(XX - XXXX-XXXX)
Fax:
-
(XX - XXXX-XXXX)
Celular:
-
(XX - XXXX-XXXX)
E-mail
*
:
Sexo
*
:
Masc.
Fem.
COBERTURAS E VALORES DESEJADOS
Morte Natural:
Valor:
Morte por Acidente:
Valor:
Invalidez Permanente:
Valor:
Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente:
Valor:
Invalidez Permanente Total por Doença:
Valor:
Despesas Médico-Hospitalares por Acidente:
Valor:
Doenças Graves:
Valor:
Assistência Funeral:
Valor:
R$ 3.000
Participantes
*
:
Titular
Casal
Família
A Garantia de Morte, Natural ou por Acidente entende-se:
Na opção CASAL, ao cônjuge que participará em 50% do Capital Segurado da
Garantia de Morte Natural do Titular.
Na opção FAMÍLIA, ao cônjuge que participará em 50% do Capital Segurado da Garantia de Morte Natural do Titular, aos filhos solteiros e menores de 18 anos que participarão cada um com 10% do Capital da Garantia de Morte Natural do Titular.
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