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Data de Nasc.*:  (00/00/0000)
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Cidade/Estado*:      
CEP:  (00000-000)
Telefone*:  (XX - XXXX-XXXX)
Fax:  (XX - XXXX-XXXX)
Celular:  (XX - XXXX-XXXX)
E-mail*:
Sexo*: Masc.    Fem.
COBERTURAS E VALORES DESEJADOS
Morte Natural:  Valor:
Morte por Acidente:  Valor:
Invalidez Permanente:  Valor:
Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente:  Valor:
Invalidez Permanente Total por Doença:  Valor:
Despesas Médico-Hospitalares por Acidente:  Valor:
Doenças Graves:  Valor:
Assistência Funeral:  Valor:  R$ 3.000
Participantes*: Titular    Casal    Família
A Garantia de Morte, Natural ou por Acidente entende-se:
  • Na opção CASAL, ao cônjuge que participará em 50% do Capital Segurado da 
    Garantia de Morte Natural do Titular.
     
  • Na opção FAMÍLIA, ao cônjuge que participará em 50% do Capital Segurado da Garantia de Morte Natural do Titular, aos filhos solteiros e menores de 18 anos que participarão cada um com 10% do Capital da Garantia de Morte Natural do Titular.
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