Nome:
Data de Nasc:  (00/00/0000) Est. Civil:
1ª Habilitação:  (00/00/0000) Profissão:
E-mail: CPF:
Telefone: -   (XX - XXXX-XXXX)
Fax: -   (XX - XXXX-XXXX)
Celular: -   (XX - XXXX-XXXX)
Cidade/Estado:      
Reside em:
Imóvel Próprio?: Sim     Não
CEP pernoite:  (00000-000)
O segurado é proprietário do automóvel? Sim     Não
O seguro é...? Renovação     Seguro Novo
Se renovação, houve sinistro? Sim     Não    Não é renovação
Se renovação, qual a
classe de bônus atual? 		Qual a Atual Seguradora?:
Possui filhos ou enteados? Sim     Não
Se sim, relacione-os ?
Existem pessoas habilitadas com idade entre 18 e 26 anos que possam utilizar o veículo? Sim     Não
Se sim, relacione-os?
Nome Completo:
Sexo: Relação com o segurado:
Data de Nasc:  (00/00/0000) Est. Civil:
1ª Habilitação:  (00/00/0000) Profissão:
Escolaridade :
Estuda?: Não     Manhã    Tarde    Noite
Reside e trabalha na mesma cidade? Sim     Não CEP trabalho:  (00000-000)
Lazer     Ida/volta do trabalho     A serviço profissional     Ida/volta faculdade
Kilometragem média rodada diariamente ou mensal: Km
Residência     Trabalho     Faculdade / Escola / Pós-graduação
Veículo Marca: (Ex: Chevrolet)
Modelo: (Ex: Corsa Sedan Maxx 1.8)
Placa: (Ex: XXX0000)
Portas: 2 pt     4pt
Ano Fabricação / Modelo *:  /   (0000 / 0000)
Combustível: Gas.    Álc.     Dies.    Bicomb.
GNV?: Não     Sim - Valor do Kit: R$
Possui dispositivo anti-furto? Sim     Não Qual?
Descreva os opcionais do veículo:
Cor:
Chassi: RENAVAM:
O carro está alienado? Sim     Não
Há mais de um veículo na residência? Sim     Não
Outros condutores? Relacione-os. (nome, data nasc., est. civil, profissão, data 1ª habilitação)
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