Nome:
Data de Nasc:
(00/00/0000)
Est. Civil:
Solteiro (a)
Casado (a)
Separado (a)
Divorciado (a)
Viúvo (a)
Amigado (a)
1ª Habilitação:
(00/00/0000)
Profissão:
E-mail:
CPF:
Telefone:
-
(XX - XXXX-XXXX)
Fax:
-
(XX - XXXX-XXXX)
Celular:
-
(XX - XXXX-XXXX)
Cidade/Estado:
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Exterior
Reside em:
Casa
Casa em condomínio fechado
Apartamento (acesso a garagem com porteiro ou controle)
Outros
Imóvel Próprio?:
Sim
Não
CEP pernoite:
(00000-000)
O segurado é proprietário do automóvel?
Sim
Não
O seguro é...?
Renovação
Seguro Novo
Se renovação, houve sinistro?
Sim
Não
Não é renovação
Se renovação, qual a
classe de bônus atual?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Qual a Atual Seguradora?:
Possui filhos ou enteados?
Sim
Não
Se sim, relacione-os ?
Relacionar idades e sexo
Existem pessoas habilitadas com idade entre 18 e 26 anos que possam utilizar o veículo?
Sim
Não
Se sim, relacione-os?
Relacionar idades e sexo
Nome Completo:
Sexo:
Masculino
Feminino
Relação com o segurado:
O próprio
Cônjuge
Filho (a)
Outros
Data de Nasc:
(00/00/0000)
Est. Civil:
Solteiro (a)
Casado (a)
Separado (a)
Divorciado (a)
Viúvo (a)
Amigado (a)
1ª Habilitação:
(00/00/0000)
Profissão:
Escolaridade :
Estuda?:
Não
Manhã
Tarde
Noite
Reside e trabalha na mesma cidade?
Sim
Não
CEP trabalho:
(00000-000)
Lazer
Ida/volta do trabalho
A serviço profissional
Ida/volta faculdade
Kilometragem média rodada diariamente ou mensal:
Km
Residência
Trabalho
Faculdade / Escola / Pós-graduação
Veículo Marca:
ACURA
ALFA ROMEO
AUDI
BMW
CHEVROLET
CHRYSLER
CITROEN
DAEWOO
DAIHATSU
DODGE
FERRARI
FIAT
FORD
GEO
HONDA
HYNDAI
JAGUAR
KIA
LADA
LEXUS
LINCOLN
MASERATI
MAZDA
MERCEDES-BENS
MERCURY
MITSUBISHI
NISSAN
PEUGEOT
PLYMOUTH
PONTIAC
PORCHE
RENAULT
ROVER
SAAB
SATURN
SEAT
SMART
SUBARU
SUZUKI
TOYOTA
VOLKSWAGEN
VOLVO
Outros
(Ex: Chevrolet)
Modelo:
(Ex: Corsa Sedan Maxx 1.8)
Placa:
(Ex: XXX0000)
Portas:
2 pt
4pt
Ano Fabricação / Modelo
*
:
/
(0000 / 0000)
Combustível:
Gas.
Álc.
Dies.
Bicomb.
GNV?:
Não
Sim - Valor do Kit: R$
Possui dispositivo anti-furto?
Sim
Não
Qual?
Descreva os opcionais do veículo:
Cor:
Chassi:
RENAVAM:
O carro está alienado?
Sim
Não
Há mais de um veículo na residência?
Sim
Não
Outros condutores? Relacione-os.
(nome, data nasc., est. civil, profissão, data 1ª habilitação)
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